腹部のナイフ刺し傷の患者に対して、開腹手術の適応が不明確な場合は、まずデブリードマンと縫合を行い、術後は経過観察を十分に行い、その後の状態変化に応じて追加手術の判断を行います。これにより開腹手術の必要性を減らし、患者の苦痛を軽減できます。傷の深さや腹腔への貫通の有無は手術中に判断します。手袋やプローブを用いて傷の方向や深さを探ることができます。腹腔に達していなければ、腹壁の傷は単純にデブリードマンと縫合を行い、開腹手術は不要です。胃に達している場合は、患者の全身状態に応じて探索的開腹手術または保存的治療を選択します。出血性ショックや腹膜炎の症状、陽性の腹腔穿刺などがあれば積極的に探索的開腹手術を行うべきです。
腹部刺し傷の保存的治療適応は厳格に遵守すべきです：
- 全身状態が良好で、バイタルサインが安定していること。
- 腹腔に入った鋭利な器具の長さが3cm未満であること。
- 単純な腹壁の刺し傷であること。
- 腹部診察で腹部が軟らかく、腹膜炎の兆候がないこと。
- 腹部超音波検査で腹腔内に液体貯留がないこと。腹部のナイフ刺し傷では、傷口から空気が腹腔内に入ることがあり、腹壁の出血や肝表面の浅い裂傷、腹腔内組織の浅い裂傷が腹腔内出血を引き起こすことがあります。そのため、外傷後に横隔膜下や腹腔内に少量の遊離ガスや血液、または液体貯留が認められても、必ずしも開腹手術の適応とは限らず、その場合は腹壁の傷をデブリードマンし、慎重に経過観察を行います。
デブリードマンと縫合の注意点：
- 腹腔内に入るために切開を拡大できるかどうかを把握しておく必要があります。
- 腹壁表面の切開部と腹膜切開部の大きさおよび両者の距離を把握し、これを傷害器具と比較して腹腔内に入る傷の長さや腹部臓器の損傷の有無を推測します。
- 腹壁の傷の出血状況や傷内の血餅の多さを把握し、傷から腹腔内への出血の有無を確認します。
- 徹底的にデブリードマンを行い、腹壁の各層を層ごとに縫合します。特に腹膜をしっかり縫合し、傷からの出血が腹腔内に入るのを防ぎ、術後の観察を容易にします。
デブリードマンと縫合後の治療：
- デブリードマンと縫合後24時間はバイタルサインと腹部所見を厳重に観察します。特に腹痛の増悪、腹痛の範囲の拡大、腹部膨満、腹膜炎の兆候、腹部打診での移動性濁音の有無に注意します。腹部透視、画像の単純撮影、腹部超音波検査を行い、必要に応じて腹腔穿刺を実施します。近年、多くの外傷センターでは腹部刺し傷の治療に選択的に保存的治療を採用しています。臨床では、腹部のナイフ刺し傷患者に対し、腹壁の傷に応じて単純なデブリードマンと縫合を行い、術後は厳重に経過観察を行うことで、良好な結果を得ており、開腹手術の不要率も低減しています。
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